G-07 Kostenerstattung

Im Krankenversicherungsrecht (SGB V) wurde in §13 zum 26.03.2013 der Abs. 3a neu eingeführt. Dieser regelt, dass Krankenkassen über Anträge auf Leistungen innerhalb von 3 Wochen bzw. bei der Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) innerhalb von 5 Wochen Entscheidungen treffen müssen. Werden diese Fristen überschritten, und der/die AntragstellerIn durch die Krankenkasse nicht informiert, tritt eine so genannte Genehmigungsfiktion in Kraft, wonach die durch den/die AntragstellerIn beantragte Leistung als durch die Krankenkasse genehmigt gilt.

Problematisch wird es dann, wenn die Krankenkasse auch nach Ablauf der Frist keine Reaktion gegenüber dem/der AntragstellerIn zeigt. Sofern die Krankenkasse zur Leistung aufgefordert wird und hierzu – was immer wieder vorkommt, auf Anschreiben durch den/die Betroffene nicht reagiert, und hiernach zum „Nachdruck“ ein Rechtsanwalt eingeschaltet wird, liegt es vollständig im Ermessen der Krankenkasse, ob die Anwaltskosten erstattet werden. Einige Krankenkassen erstatten die Kosten, andere verweigern eine Kostenübernahme mit dem Hinweis darauf, dass es sich bei dem Verfahren zur Durchsetzung der Genehmigungsfiktion nicht um ein Rechtsmittelverfahren gemäss § 63 SGB X handelt, so dass keine Verpflichtung zur Kostenerstattung gegeben ist. In diesem Fall trägt trotz fehlerhaften Verhaltens der Krankenkasse der/die Versicherte die Kosten des Rechtsanwalts selbst, da diese anwaltliche Leistung – wenn überhaupt – nur in seltensten Fällen von einer Rechtsschutzversicherung getragen wird – sofern eine solche überhaupt besteht.